Dental Press J. Orthod.

v. 15, no. 1, p. 74-79, Jan./Feb. 2010

ANÁLISE DA MATURAÇÃO ÓSSEA EM PACIENTES DE 13 A 20 ANOS POR MEIO DE RADIOGRAFIAS DE PUNHO

Yasmine Bitencourt Emílio Mendes*, Juliana Roderjan Bergmann**, Marina Fonseca Pellissari**,

Sérgio Paulo Hilgenberg***, Ulisses Coelho****

Objetivo:

Avaliar um método alternativo e simplificado de tomada radiográfica, oportunizando

aos implantodontistas e ortodontistas verificarem o término do crescimento ósseo,

bem como as diferenças existentes entre os gêneros, em uma amostra de indivíduos de

13 a 20 anos de idade.

Métodos: utilizou-se uma tomada radiográfica do punho, onde foi

empregada película radiográfica oclusal, para avaliar a maturação do osso rádio. Foram

avaliados 160 pacientes de ambos os gêneros, divididos em grupos de 10 indivíduos. As

radiografias obtidas foram examinadas por cinco avaliadores especialistas em Ortodontia

devidamente calibrados.

Resultados: verificou-se que houve uma correlação positiva entre

a idade cronológica dos pacientes e a sua idade biológica, além de o gênero feminino

possuir uma maturação óssea anterior ao gênero masculino.

Conclusão: esse método pode

determinar o estágio de maturação do osso rádio, possibilitando um meio de diagnóstico

acessível e rápido na determinação da idade óssea correta para instalação de um implante

e dispositivo ortodôntico.

Resumo

Palavras-chave:

Maturidade. Movimentação dentária. Implante dentário.

INTRODUÇÃO

O entendimento dos eventos do crescimento craniofacial é de grande importância na prática odontológica

10

. O conhecimento do exato estágio de maturidade que o paciente se encontra e do período

de ocorrência do surto de crescimento puberal (SCP) pode influenciar não só o diagnóstico e prognóstico,

como também a elaboração de um plano de tratamento

24 . Sendo assim, esse conhecimento

é considerado vantajoso para os tratamentos ortodônticos que necessitem do uso de dispositivos influenciados

pelo estágio de maturação do complexo craniofacial

28 . Tal fase de crescimento também auxilia na elaboração do plano de tratamento, principalmente na indicação de procedimentos cirúrgicos15 . Foi reconhecido, há muito tempo, que a idade cronológica de um indivíduo necessariamente não coincide com a sua idade maturacional. Esqueletalmente, a pessoa pode ser retardada ou avançada em vários graus de divergência da idade cronológica

atual

9. Por isso, a idade cronológica nem sempre é um bom parâmetro para a correta avaliação do estágio de maturação em que o corpo se encontra, visto que, por exemplo, o surto de crescimento puberal não ocorre na mesma época em todos os indivíduos20. A idade biológica é mais confiável, porque é relatada como o direcionamento do organismo à maturidade, abrangendo modificações anatômicas, maturação dentária e esquelética, desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, funcionamento hormonal e atividade enzimática, mesmo que esses mecanismos sejam influenciados por fatores genéticos, condições socioeconômicas, ambientais, nutricionais e de gênero4. Eklöf e Ringertz8afirmam que Caffey, em 1961, considerou que o método ideal para avaliar a maturidade esquelética deve incluir um estudo do esqueleto inteiro. No entanto, esses autores8 , por motivos práticos e econômicos, consideram que isso é impossível e, também, incompatível com os esforços

em reduzir a exposição à radiação. As dificuldades em encontrar um procedimento que combine uma

definição simples e exata das variações normais, com uma confiança estatística razoável, são reveladas em

muitos métodos que já foram projetados

1,3,5,8,19,27.

Na Ortodontia contemporânea, a correção precoce de diversos tipos de má oclusão é favorecida

quando podemos tirar vantagens dos momentos de máximos incrementos do crescimento geral e facial

do indivíduo que ocorrem durante o surto de crescimento puberal

21 . A fase de crescimento em que

o paciente se encontra é, portanto, fundamental na instituição de diagnósticos precisos e prognósticos

confiáveis

21. O estágio de desenvolvimento ósseo pode ser estimado por meio de tomadas radiográficas

de punho e da maturação esquelética visualizada em radiografias cefalométricas laterais das

vértebras cervicais

21. O tratamento ortodôntico deve ser realizado, preferencialmente, em indivíduos com idade precoce ou durante o surto de crescimento puberal, já que é nesse período que as estruturas faciais respondem

de forma mais eficiente aos estímulos proporcionados pela mecânica ortodôntica

23. Por outro

lado, os casos tratados em período mais tardio, geralmente, não apresentam grandes alterações esqueléticas

em função do tratamento, a não ser as intervenções cirúrgicas das bases ósseas

23. Atualmente, a região do punho vem sendo amplamente estudada e empregada como área de determinação da maturação óssea, sendo sua eficácia

cientificamente comprovada, por ser um exame complementar de fácil obtenção radiográfica, utilizado

para diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico

12,27. Diversas investigações mostraram

que essas áreas representam a maturidade geral do esqueleto e, portanto, são adequadas para tal

avaliação

12. Da mesma forma, outras especialidades necessitam do conhecimento da maturação óssea,

principalmente a Implantodontia, pois o sucesso estético e funcional de um implante está associado

com a completa maturação óssea

13. Sendo assim, considerando a importância do

conhecimento do SCP, o objetivo deste estudo é estabelecer uma metodologia radiográfica de custo

reduzido, para que os profissionais da Odontologia possam executar a avaliação da maturação óssea,

constatando o final do crescimento craniofacial e do processo alveolar, enfocando adolescentes de 13

a 20 anos de idade para estabelecer a melhor época para a instalação de implantes e estimar o momento

mais favorável para o início de um tratamento ortodôntico nessa faixa etária.

MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual

de Ponta Grossa – COEP – UEPG, pelo Protocolo

03569/06, de Parecer n°16/2006.

Foram realizadas radiografias da região de punho

com a utilização de filmes oclusais, em 80

pacientes do gênero masculino e 80 pacientes do

gênero feminino, compreendidos na faixa etária de

13 a 20 anos de idade, subdivididos em 10 indivíduos

para cada faixa etária, perfazendo um total

de 8 grupos para cada gênero. As radiografias foram

avaliadas no seu grau de maturação e na observação

da fusão da epífise com a diáfise do osso rádio.

A técnica consistiu em um filme oclusal posicionado

sob a região de punho, com a palma da

mão voltada para baixo. Com o tempo de exposição

de 0,8 segundos, posicionou-se um cone longo

de 40cm perpendicularmente à posição da mão e

do filme, obtendo-se as tomadas radiográficas. As

películas foram processadas pelo método tempo/

temperatura e, após a completa secagem e identificações,

foram armazenadas para a avaliação.

A avaliação foi realizada por cinco especialistas

em Ortodontia, devidamente calibrados, que observaram,

por meio de scores (Fig. 1), qual o estágio

de maturação do osso rádio. Quando a epífise

e a diáfise do osso rádio eram menores ou iguais

em largura, foi utilizado o score 0; no momento

em que a epífise estivesse maior que a diáfise do

osso rádio foi estipulado score 1; quando a epífise

estivesse iniciando a fusão com a diáfise do

rádio foi estipulado score 2; ao apresentarem-se

unidas com uma leve linha radiolúcida o score 3; e

score 4 indicando a completa maturação e o final

do crescimento ósseo, não apresentando diferença

entre a epífise e a diáfise.

Os resultados obtidos por cada examinador foram

submetidos à análise estatística de Kappa, a

fim de estabelecer o grau de concordância. O teste

não-paramétrico de Mann-Whitney foi realizado

para observar se os dois gêneros (masculino e feminino)

possuíam a mesma distribuição dos resultados.

O teste utilizado para avaliar a correlação

entre a idade cronológica e os scores relativos por

gênero foi a Correlação de Spearman.

RESULTADOS

Após a análise estatística, observou-se que o

nível médio de concordância interexaminador foi

considerado bom (Kappa = 0,66) (Tab. 1).

No teste não-paramétrico de Mann-Whitney

observou-se um valor de p = 0,0011 que demonstrou

haver diferença estatística significativa entre

os grupos, porque a distribuição dos scores ocorreu

de forma diferente no gênero feminino, sendo

mais precoce ao gênero masculino.

O teste de Correlação de Spearman apresentou

um valor de p < 0,001, tanto para o gênero feminino

como para o gênero masculino, ou seja, aumentando-

se a idade aumentam os scores (Tab. 2).

Considerando haver uma boa concordância

interexaminador, uma diferença estatística significativa

entre os gêneros feminino e masculino,

e considerando ainda que, à medida que a idade

cronológica avança, os scores também aumentam,

avaliou-se em qual idade, em ambos os gêneros, o

estágio 4 (fusão completa da epífise com a diáfise

do osso rádio) ocorria significativamente. Para

isso, utilizou-se a mediana dos valores encontrados

para cada idade considerando a análise de todos os

examinadores. A ocorrência do estágio 4 é significativa

no gênero feminino aos 16 anos e no gênero

masculino aos 18 anos (Gráf. 1, 2).

Figura 1 - Exemplos de radiografias do osso rádio com seus respectivos scores.

SCORE 0 SCORE 1 SCORE 2 SCORE 3 SCORE 4

Indica-se a completa maturação e o final do crescimento ósseo, não apresentando diferença entre a epífise e a diáfise Entre a epífise e a diáfise do osso rádio

ocorre uma leve linha radiolúcida A epífise está iniciando a fusão com a diáfise do rádio A epífise está maior que a diáfise do osso rádio A epífise e a diáfise do

osso rádio são iguais ou menores em largura

DISCUSSÃO

O planejamento e condutas clínicas para reabilitação

dos pacientes portadores de anodontias parciais,

especialmente as múltiplas, é dificultado pela

decisão da época que se deve iniciar o tratamento,

bem como quais as técnicas a serem adotadas

13

.

Desta forma, como o paciente já nasce sem os dentes,

a reabilitação protética deve ser realizada tão

logo o paciente complete o desenvolvimento.

O desenvolvimento ósseo do paciente pode ser

verificado de diversas maneiras, mas a utilização

de radiografias de punho pode proporcionar informação

sobre o crescimento e o estado de maturação

do paciente, que são clinicamente importantes

na aplicação do diagnóstico dentofacial e terapia

ortopédica

10,11,14 e, mais recentemente, na instalação

de implantes dentários. Outra forma de obtenção

da maturação esquelética é a realizada por

meio de análise das vértebras cervicais em radiografias

laterais, que fazem parte da documentação

ortodôntica

26. Porém, sugere-se que o profissional

tenha cautela em considerar o exame das vértebras

cervicais como um método absoluto para

avaliação da maturação esquelética de pacientes

em crescimento, enquanto não houver familiarização

deste profissional com o método

1,7

. Desta

forma, acredita-se ser o índice carpal o índice mais

confiável para a avaliação óssea devido à maioria

dos profissionais possuírem familiarização com o

método e o mesmo ser de fácil obtenção e com

menor exposição à radiação.

O exato estágio de maturação em que o paciente

se encontra vem sendo alvo de pesquisas

para facilitar a sua obtenção, diminuir seus custos,

como também diminuir a exposição dos pacientes

à radiação ionizante

1,5,18,19,24.  

Silva Filho et al.27 avaliaram um método alternativo simplificado que

consistiu em uma tomada radiográfica da região

da articulação metacarpofalangeana do primeiro

dedo, utilizando-se uma película radiográfica periapical.

Nessa película observa-se a presença do

osso sesamoide ulnar, que é indicativo, quando do

seu aparecimento, que está a um ano do surto de

crescimento puberal, indicando a época correta

para a instalação do dispositivo ortodôntico.

Buscou-se, nesse estudo, uma forma rápida e

segura para que os cirurgiões-dentistas pudessem

identificar, em seu próprio consultório, o estágio

Examinador Valor de Kappa

Examinador 1 x Examinador 2 0,63

Examinador 1 x Examinador 3 0,71

Examinador 1 x Examinador 4 0,66

Examinador 1 x Examinador 5 0,66

Kappa médio 0,66

Tabela 1 - Valor de Kappa para a concordância interexaminador. Tabela 2 - Representação dos resultados do teste de Correlação de

Spearman para os gêneros masculino e feminino.

Gênero

Feminino

Gênero

Masculino

Coeficiente de

Spearman (rs) 0,7314 0,8599

Valor de p < 0,001 < 0,001

Gráfico 2 - Representação gráfica da relação entre idade cronológica

e scores para o gênero masculino.

Gráfico 1 - Representação gráfica da relação entre idade cronológica

e scores para o gênero feminino.

score feminino

4

3

2

1

0

0 5

idade

10 15 20 25

score masculino

4

3

2

1

0

0 5

idade

10 15 20 25

Analysis of bone maturation in patients 13 to 20 years old by means

of wrist radiographies

Abstract

Aim:

Evaluate an alternative and simplified radiographic method, giving opportunities to orthodontists and implantodontists

to verify the completion of bone growth as well as differences between genders in a sample of

individuals 13 to 20 years old.

Methods:

It was used a wrist radiography, registered in a occlusal radiographic film,

to assess the maturation of the radius bone. Were studied 160 patients of both genders, divided into groups of

10 individuals. The radiographs were examined by five specialists in Orthodontics evaluators properly calibrated.

Results:

Indicated that there was a positive correlation between the chronological age of the patients and their

biological age, and the females have bone maturation earlier than males.

Conclusion:

This method can determine

the stage of maturation of the radius bone, allowing an affordable and rapid diagnosis method to determine the

correct bone age for installation of an implant and orthodontic appliance.

Keywords:

Maturity. Tooth movement. Dental implant.

de maturação que o paciente se encontra, para a

colocação de um implante dentário e para estimar

o momento mais favorável para o início de um

tratamento ortodôntico na faixa etária de 13 a 20

anos. Isso se fez pela obtenção de uma radiografia

com película oclusal, observando apenas a região

do osso rádio, que indica o fim do crescimento

ósseo alveolar. É necessário considerar que, para

o diagnóstico da idade óssea de um paciente que

será submetido a um implante dentário, a exclusão

dos ossos cárpicos e metacárpicos não influencia

significativamente a determinação da mesma

27

,

além de que um método assim proporciona uma

resposta rápida a uma questão clínica, com menor

exposição do paciente à radiação

25

.

Constatou-se pela revisão de literatura que

existe uma preocupação crescente por parte dos

ortodontistas em estabelecer correlações entre a

idade cronológica e a idade biológica do paciente

9,15

.

Observa-se neste estudo uma correlação

positiva entre a idade biológica e a idade cronológica,

ou seja, nesta amostra, à medida que a idade

cronológica avançou, aumentou a idade biológica.

Em relação à diferença entre os gêneros, ao observar

a maturação óssea, os resultados encontrados

corroboram outros estudos

6,16,19,22

que concluíram

que todos os eventos do crescimento e fases

do esqueleto aconteceram mais cedo em indivíduos

do gênero feminino do que em indivíduos do

gênero masculino.

Nesse estudo, para o gênero feminino, a maioria

está apta a ser submetida a implante dentário,

ou a tratamento ortodôntico dependente da época

de maturação óssea, na idade cronológica de 16

anos, apresentando ossificação completa (score

4) do osso rádio; enquanto, no gênero masculino,

a maioria está apta a se submeter ao mesmo

procedimento apenas aos 18 anos. Entretanto, há

que se considerar que parte dos indivíduos com a

mesma idade não tem seu crescimento finalizado,

desta forma tal achado não deve ser generalizado,

necessitando da obrigatoriedade da realização de

exame radiográfico em todos os pacientes que forem

submetidos a esse tipo de tratamento, sendo o

método aqui estudado uma alternativa eficaz para

dúvidas clínicas em relação à maturação óssea que

aconteçam no dia a dia da prática odontológica.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados encontrados, com a metodologia

empregada, pode-se concluir que:

1) O método empregado é efetivo na predição

da idade óssea do paciente, sendo um método

prático, de rápida obtenção e que pode auxiliar no

planejamento de implantes dentários e de tratamentos

ortodônticos.

2) Existem diferenças individuais para cada

grupo, o que indica que cada indivíduo, independentemente

da idade cronológica, pode apresentar

uma diferente idade biológica óssea.

Enviado em: fevereiro de 2007

Revisado e aceito: agosto de 2009

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Endereço para correspondência

Yasmine Bitencourt Emílio Mendes

Rua Jaime Rosas, 180 – Jardim Carvalho

CEP: 84.015-600 – Ponta Grossa / PR

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