Tratamento da Síndrome da apnéia obstrutiva do sono por meio de placas protrusivas de mandíbula e aumento de dimensão vertical

Relato de Caso Clínico

Autores:  Gilson Luiz Hoffmann

Leonardo Piazzetta Pellissari

Resumo: A síndrome da apnéia obstrutiva do sono é uma obstrução das vias aéreas dos tecidos da orofaringe, do palato mole e do dorso da língua, resultando em ausência (apnéia) ou diminuição (hipoapnéia) do fluxo de ar para os pulmões durante o sono, causando uma deterioração da qualidade de vida do indivíduo. Os aparelhos intra-orais proporcionam o avanço da mandíbula e o aumento da dimensão vertical, acarretando maior espaço aéreo orofaríngeo durante o sono.

PALAVRAS-CHAVE

• Apnéia obstrutiva do sono
• Avanço mandibular
• Dimensão vertical

INTRODUÇÃO

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SASO) é fator etiológico que provoca inúmeros problemas para os seus portadores. Entre os sintomas físicos que podem ocorrer estão o ronco alto, hipersonolência diurna, hipertensão arterial, arritmia cardíaca, sono agitado não reparador, cefaléia matinal e noctúria, impotência sexual e refluxo gastroesofágico noturno. Esses sintomas físicos também poderão levar a sintomas psicológicos como: irritabilidade, dificuldade de concentração, redução da capacidade intelectual, mudança de personalidade e depressão (Wadi et al., 2002; Albertini e Siqueira, 2001; Colombini, 1996).

O meio mais eficiente de determinar os níveis de apnéia é o exame denominado polissonografia, que é o exame no qual o sono é avaliado, verificando-se os seus diferentes estágios, as paradas respiratórias, a monitoração dos batimentos cardíacos, os movimentos das pernas e o grau de oxigenação do sangue. Essas informações são registradas em computador para sua posterior análise, em que os profissionais envolvidos no tratamento de pacientes com SASO poderão observar o sucesso ou insucesso do tratamento (Solberg e Seligman, 1985; Guilleminault,1994).

Existem três tipos de apnéias: as obstrutivas, quando há uma restrição de passagem de ar até os pulmões, apesar do esforço, em virtude de algum impedimento físico, geralmente ocorre por colapso das estruturas da faringe, obliterando o espaço aéreo superior; as centrais, quando a causa da parada respiratória é de origem neurológica, do centro respiratório cerebral, não havendo esforço respiratório; e as mistas, que seriam uma combinação dos dois tipos supracitados (Godolfim, 2002; Wadi et al., 2002).

Existem alguns tipos de tratamento para diminuí-la ou eliminá-la, cada um com suas indicações e limitações, e na maioria dos casos, deve-se empregar uma associação desses tratamentos. Entre os tratamentos de origem odontológica, podemos citar o aumento da dimensão vertical, o avanço mandibular e a reabilitação oral posteriormente, se necessário. Os tratamentos comportamentais consistem em criar um horário de sono, emagrecimento (no caso de pacientes obesos), evitar sedativos, bebidas alcoólicas, alimentação em excesso antes de dormir e dormir preferencialmente em decúbito dorsal. O tratamento físico consiste no uso pelo paciente durante o sono de um aparelho de CPAP (pressão aérea positiva contínua), que é um injetor de ar comprimido, por meio de uma máscara nasal, que mantém a pressão aérea positiva e contínua, levando a uma abertura mecânica das vias aéreas superiores. Entre os tratamentos cirúrgicos, podem ser citados: uvulopalatofaringoplastia, Laup, avanços maxilo-mandibulares, tração do genioglosso, tireoidepexia e em casos mais graves até a traqueotomia emergencial. (Paulin et al., 2001; Sgarbi e Sgarbi, 1998).

A proposição deste trabalho foi o de avaliar a efetividade da placa protrusiva e de aumento de dimensão vertical por meio da polissonografia em um paciente portador da SASO, diagnosticado previamente.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente leucoderma do sexo masculino, com 50 anos, 1,98m de altura e 96 kg, apresentou-se ao consultório com os seguintes sintomas: sonolência diurna, ronco, sono agitado, acordando várias vezes à noite e com sensação de sufoca mento e de não ter dormido bem. O paciente apresentava a Síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SASO), diagnosticada previamente por uma polissonografia, em que esta era classificada como apnéia severa. No exame extrabucal, ele apresentava face vertical harmônica; no intrabucal uma dentição permanente saudável e padrão esquelético de classe II de Angle. O paciente consultou o otorrinolaringologista e lhe foi indicada a cirurgia de uvulupalatoplastia, porém ele resistiu ao tratamento. Optou-se então por um tratamento mais conservador utilizando a placa confeccionada com silicone injetado EVA (etileno vinil acetato), produzido pela Quattroti (Itália), protruindo à mandíbula e aumentando a dimensão vertical.

As seqüências dos procedimentos clínicos realizados foram:

• Moldagem dos arcos dentários com material hidrocolóide irreversível (Hidrogum – Zhermack) e obtenção dos modelos, que foram vazados com gesso especial (Durone tipo IV – Dentsply);
• Registro da posição intermaxilar habitual do paciente com cera 7 plastificada (figura 1)

Figura 1 – Montagem dos modelos do paciente em posição de máxima intercuspidação

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• Verificação de ausência de desconforto e sintomatologia dolorosa de origem muscular e/ou articular associada à magnitude da protrusão e desoclusão proporcionadas pelo registro em cera;
• Registro da medida de protrusão máxima do paciente;
• Registro da posição intermaxilar do paciente com cera 7 plastificada em protrusiva, utilizando-se uma avanço mandibular de 2/3 do valor da protrusão máxima;
• Montagem em articulador tipo charneira e encaminhamento ao protético para confecção da placa. O uso do articulador tipo charneira é empregado nesta técnica pela sua simplicidade e por não necessitar de registro dos movimentos mandibulares (figura 2).

Figura 2 – Modelos articulados em posição protrusiva

• Após a confecção da placa, fazemos a sua instalação e devidos ajustes (figuras 3 a 5);

Figura 3 – Vista Frontal

RESULTADOS

Após o uso da placa protrusiva e de aumento de dimensão vertical por duas semanas, o paciente relatou melhora significativa nos sintomas previamente descritos. Foi solicitada, então, a segunda polissonografia, que obteve como resultado apenas uma hipoapnéia, o que se considera aceitável para esse paciente.

DISCUSSÃO

O avanço mandibular por meio de aparelho dentário foi proposto pela primeira vez por Robin como forma de tratamento da obstrução das vias aéreas superiores em crianças com hipoplasia mandibular (Wolfgang et al., 1991). Pesquisando-se a literatura médica e odontológica na área específica da apnéia, constatou-se uma diversidade de aparelhos propostos para auxiliar na qualidade de vida dos pacientes portadores da SASO (Albertini e Siqueira, 2000; Asda, 1995 a, b; Bernhold e Bondemark, 1998; Bondemark, 1999; Hans et al., 1997; Ito et al., 2000; Knudson e Montalvo, 1990; Lamont et al., 1998; Levy et al., 1996; Meyer e Knudson, 1990; Ono et al., 1996; Osseiran, 1995; Raveli et al., 1991; Sgarbi e Sgarbi, 1998; Spyrides et al., 2000; Wolfgang et al., 1991; Wolfgang et al.,1995; Yohida, 1998). Alguns desses aparelhos são do tipo monobloco e outros elaborados em dois aparelhos devidamente encaixados, que permitem restritos movimentos mandibulares de abertura e de lateralidade.  Optou-se pelo aparelho em silicone EVA, em virtude da sua resiliência, proporcionando assim mais conforto ao paciente, considerando que o avanço mandibular correspondente a 2/3 da protrusão máxima seja o deslocamento mandibular limite, sem que ocorra problemas na articulação temporomandibular.

Conforme relato de diversos autores, (Godolfim, 2002; Wadi et al., 2002; Albertini e Siqueira, 2001; Durso e Spalding, 2001; Silveira, 2001; Clark et al., 2000; Raveli et al., 1999; Osseiran, 1995; Nowara et al., 1995), assim como neste trabalho, pode-se observar o resultado obtido com o uso de placa protrusiva de mandíbula e aumento de dimensão vertical em um paciente portador da síndrome da apnéia obstrutiva do sono, por intermédio do exame de polissonografia inicial e posteriormente o uso da placa.

Baseado nos bons resultados obtidos por meio da placa protrusiva e avaliados pela polissonografia, pode-se prever um prognóstico favorável para pacientes que optarem posteriormente por tratamentos mais radicais para a SASO, como a cirurgia ortognática (Magro Filho et al., 2001).

CONCLUSÃO

Concluiu-se que em pacientes com características como ao citado no caso clínico, ou seja, oclusão tipo classe II e não obeso, obtém-se excelentes resultados para o tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono com o uso diário da placa protrusiva e de aumento de dimensão vertical.

Management of Obstructive Sleep Apnea Syndrome with mandibulare protrusive plate and vertical dimension increase.

- A case study.

ABSTRACT

The obstructive apnea syndrome is an obstruction of oral space causing an absence (apnea) or reduction (hipoapnea) of the breathing during the sleep that causes a decrease of patient life quality.                 The orals appliances act by the mandibular protrusive and vertical dimension increase, increasing the oral space during the sleep.

KEY-WORDS

• Obstructive sleep apnea
• Mandibular advance
• Vertical dimension

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1.      Albertini R, Siqueira V C V. O tratamento da síndrome da apnéia do sono: uma nova sistemática Ortodôntica. J Bras Ortodon Ortop Facial, 2001 mai/jun. 6(33):213-21.

2.      Bernhold M, Bondemark L (1998). A magnetic appliance for treatment of snoring patients with and without obstructive sleep apnea. Am j Orthod Dentofacial Orthop, 113(2):144-55.

3.      Bondermark L (1999). Does 2 years noctural treatment with a mandibular advancement splint in adult patients with snoring and OSAS cause a change in the posture of the mandible? Am J Orthod Dentofacial Orthop, 6:621-8.

4.      Clark G T et al. (2000). Tratamento para o ronco e apnéia obstrutiva do sono: avaliação de um aparelho posicionador anterior mandibular. JADA, (3):162-8.

5.      Colombini N E P, Pinto J A (1996). Síndrome da apnéia do sono obstrutiva. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, 4(1):57-60.

6.      Durso B C, Spalding M (2001). O papel do cirurgião dentista no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. JBO – Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, 033(006):223-6.

7.      Godolfim L R (2002). O tratamento do ronco e apnéia do sono com dispositivos intra-orais. Ortodontia, 035(002): 7-91.

8.      Guilleminault C (1985). Obstructive sleep apnea: The clinical syndrome and historical perspective. Med clin North Am, 69(6):1187-203.

9.      Hans M G et al.(1997). Comparison of two dental devices for treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Am J Orthod Dentofacial Orthop,111(5):562-70.

10. Ito R T et al.(2000). Aparelho anti-ronco. Um enfoque multidisciplinar. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, 5(2):48-53.

11. Knudson R C, Montalvo R (1992). Sleep apnea prosthesis for dentate patients. J Prosthet Dent, 68(1):109-11.

12. Kohler J F W et al.(1997). Aparelhos intrabucais no tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Rev. SPRO, 24-32.

13. Lamont J (1998). Effect of two types of mandibular advancement splints on snoring and obstructive sleep apnea. Eur J Orthod, 20:293-7.

14. Magro Filho O et al.(2001). Cirurgia ortognática para tratamento da apnéia obstrutiva do sono: Relato de caso clínico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, 6(5):91-6.

15. Meyer J B, Knudson R C (1990). The sleep apnea syndrome. Part II: Treatment. J Prosthet Dent, 63(3):320-24.

16. Nowara W S et al. (1995). Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive apnea: a review. Sleep, 18(6):501-10.

17. Ono T et al. (1996). The effect of the tongue retaining device on awake genioglossus muscle activity in patients with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 110(1):29-35.

18. Osseiran H S (1995). Treating obstructive sleep apnea: can an intraoral prothesis help. JADA, 129:461-55.

19. Paulin R F et al. (2001). A Apnéia obstrutiva do sono: considerações gerais e estratégias de tratamento. JBO - Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, 6(36):488-92.

20. Raveli D B et al. (1999). Síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco: relato de um caso clínico. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, 20(4):95-102.

21.  Sgarbi S R S, Sgarbi J A (1998). Síndrome da apnéia obstrutiva do sono: uma nova visão. JBO – Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, 016(003):71-9.

22. Silveira M (2001). A síndrome da apnéia obstrutiva do sono, o ronco e seu tratamento com Apnout. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, 32(6):151-4.

23. Solberg W K, Seligman D A (1985). Temporomandibular orthopedics: A new vista in orthodontics. In: New vistas in Orthodontics. Philadelphia: Lea & Febirger.

24. Spyrides G M et al. (2000). Apnéia e ronco tratados com placas oclusais, J Bras Ortodont Ortop Facial, 25(5):43-53.

25. Wadi M H A, Vargas Neto J, Vedo V Filho M (2002). Placas oclusais no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono: uma alternativa conservadora. Ortodontia, 35(2):137-44.

26. Wolfgang W et al. (1991). Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with dental orthosis. Chest, 9:1378-85.

27. Yoshida K (1998). Effect of a prosthetic appliance for treatment of sleep apnea syndrome on mastigatory and tongue muscle activity. J Prosthet Dent, 79(5):537-44.